Category Archives: Nifas

Perubahan Tubuh Wanita Setelah Melahirkan

Setelah melahirkan biasanya wanita akan mengalami berbagai perubahan dari segi fisik dan emosi. Tidak jarang ibu mengalami kekhawatiran karena adanya perubahan bentuk tubuh, pola menstruasi, dsb. Agar ibu dapat lebih siap menghadapi perubahan ini, yuk kita cari tahu apa saja hal yang dapat terjadi pada masa nifas.

Pengecilan rahim

Saat hamil, rahim seorang wanita akan terus membesar dan beratnya dapat mencapai sekitar 1 kg. Pasca melahirkan hingga beberapa minggu setelahnya, ukuran rahim akan terus mengecil sampai kembali masuk ke panggul ibu.

Pengecilan rahim setelah melahirkan

Pengecilan rahim setelah melahirkan

Darah Nifas

Selain pengecilan rahim, juga terjadi pengeluaran darah nifas. Pada hari-hari awal setelah melahirkan, darah yang keluar cukup banyak dan berwarna merah. Selanjutnya cairan yang keluar akan yang terlihat lebih cair, dan berwarna merah kecoklatan. Sekitar 10 hari hingga 2-4 minggu setelah melahirkan, cairan yang keluar akan berwarna putih-kuning.

Banyaknya darah yang keluar dan panjangnya waktu nifas dapat berbeda pada setiap wanita. Umumnya masa nifas berlangsung sekitar 5 minggu, namun pada 15% wanita dapat mengalaminya hingga 6 minggu atau lebih.

Untuk mencegah infeksi (terutama jika terdapat luka atau robekan saat proses persalinan), jangan lupa menjaga kebersihan organ wanita dan mengganti pembalut sesering mungkin, minimal 4 jam sekali.

Darah yang keluar pada masa nifas ini juga bisa tiba-tiba menjadi lebih banyak ketika sang ibu kelelahan atau stres dan akan berkurang setelah istirahat. Namun, perhatikan bila darah nifas yang keluar menjadi sangat banyak dan ada gumpalan darah yang cukup besar. Hal ini menandakan adanya perdarahan pasca salin yang tertunda. Jika mengalaminya segeralah mencari pertolongan dokter.

Ovulasi dan kembalinya menstruasi

Kembalinya menstruasi pertama pada wanita setelah melahirkan dapat berbeda-beda bergantung beberapa faktor antara lain wanita yang menyusui eksklusif umumnya akan memiliki periode tidak menstruasi dan tidak ovulasi (mengeluarkan telur) lebih lama dibandingkan yang tidak menyusui. Selain itu seberapa sering, banyak, lama bayi menyusu juga berpengaruh terhadap kembalinya menstruasi sang ibu. Kebanyakan wanita mendapatkan menstruasi pertama sekitar 12 minggu atau 3 bulan setelah melahirkan, namun ada yang lebih cepat bahkan lebih lama.

Perubahan pada kemaluan wanita

Proses melahirkan dapat menyebabkan terjadinya luka atau robekan pada kemaluan kulit maupun otot. Proses penyembuhan dapat berbeda-beda bergantung beratnya luka  dan keadaan ibu. Pembengkakan pada bibir kelamin umumnya akan membaik dalam 1-2 minggu, sedangkan kerusakan otot akan pulih dalam 6 minggu maupun hitungan bulan (tergantung berat luka).

Pada proses persalinan, leher rahim akan menipis dan membuka hingga 10 cm ntuk mendukung kelahiran bayi. Pasca melahirkan, rahim akan kembali mengecil dan bukaan rahim umumnya sudah menutup di minggu pertama pasca persalinan. Selain rahim, vagina juga akan kembali mengecil, meskipun kondisinya tidak akan kembali sama pada ukuran sebelum hamil.

Payudara bengkak
Setelah melahirkan plasenta, kadar hormon estrogen dan progesteron akan turun, sedangkan hormon prolaktin akan naik. Adanya prolaktin akan membuat pengeluaran ASI lebih banyak sehingga menyebabkan payudara penuh atau bengkak (engorgement).

Payudara akan tampak membesar pasca melahirkan, dan mengecil seiring dengan menurunnya intensitas menyusui. Sama seperti organ lainnya, payudara pun tidak akan kembali benar-benar sama seperti pada wanita yang belum pernah hamil.

Perut yang masih terlihat membesar

Proses pengecilan perut yang membesar selama 9 bulan kehamilan, tentunya memerlukan waktu yang juga tidak sebentar. Pasca melahirkan, dinding perut memang akan menjadi kendor dan lunak hingga beberapa minggu kedepan. Cepat lamanya kondisi perut kembali ke fase sebelum hamil juga bergantung pada kondisi genetik, menyusui atau tidak, kenaikan berat badan selama hamil, ukuran tubuh sebelumnya , dan  olahraga.

Rambut rontok

Selama kehamilan, rambut terlihat menjadi lebih lebat dari sebelumnya. Hal ini dikarenakan kadar estrogen yang tinggi akan memperlama fase pertumbuhan rambut dan menyebabkan rambut kurang rontok dibanding biasanya sehingga terlihat lebat. Nah setelah ibu melahirkan, kadar estrogen perlahan turun dan rambut akan menjadi lebih banyak rontok. Pada sebagian wanita, kerontokan rambut ini terjadi di beberapa bulan pertama pasca melahirkan.

Selang beberapa bulan pasca melahirkan, proses pertumbuhan rambut ini akan kembali normal pada keadaan semula. Selain rambut, terjadi juga pertumbuhan bulu yang cukup lebat di wajah, tangan atau kaki pada sebagian wanita. Bulu tersebut pun akan perlahan berkurang dan umumnya menghilang setelah 6 bulan pasca melahirkan.

Perubahan pada kulit

Adanya perubahan hormonal, emosi, perasaan stres, dan lelah saat kehamilan maupun setelah persalinan akan menimbulkan sedikit perubahan dan permasalahan pada kulit.. Umumnya, wanita yang timbul banyak jerawat selama kehamilan, akan mengalami penyembuhan setelah Ia melahirkan. Sebaliknya wanita yang wajahnya cenderung bersih saat hamil, dapat timbul jerawat beberapa bulan setelah melahirkan.

Noda hitam di wajah yang muncul akibat kehamilan (kloasma), umumnya akan menghilang setelah melahirkan, seiring menurunnya kadar hormon. Selain jerawat dan kloasma, permasalahan kulit lainnya yakni stretch mark. Stretch mark timbul selama kehamilan oleh karena tubuh yang tumbuh lebih cepat dibandingkan pertumbuhan kulit. Setelah melahirkan, warna stretch mark perlahan akan berubah menjadi warna yang lebih terang atau putih, namun sayangnya tanda ini akan menetap dan sulit menghilang. Timbulnya stretch mark pada kehamilan salah satunya juga dipengaruhi oleh genetik.

Sulit buang air besar

Selain karena proses melahirkan, kesulitan buang air besar (sembelit) juga sering disebabkan adanya perasaan takut nyeri, terutama pada wanita mengalami robekan atau luka saat melahirkan, sehingga Ia pun enggan atau menunda untuk buang air besar dan pada akhirnya feses menjadi keras atau sulit dikeluarkan. Keadaan ini dapat diatasi dengan minum air dan jus atau sayuran serta membiasakan /memberanikan diri untuk buang air besar

Selain perubahan fisik, terjadi juga perubahan emosional pasca melahirkan yang dikenal dengan sindroma baby blues. Mengetahui apa yang terjadi pada masa nifas tentunya menjadi penting bagi ibu untuk mempersiapkan diri dan emosi sebaik-baiknya. Semoga bermanfaat.

dr. Arfenda Puntia Mustikawati

12/09/2016

Sumber :

1. Body changes after childbirth. Available from http://www.babycenter.com/body-changes-after-childbirth.
2. Murray, S., & McKinney, E. (2010). Foundations of Maternal-Newborn and Women’s. Health Nursing (5th ed.).Maryland Heights: Saunders Elvsevier.
3. Physical Changes After Delivery (Postpartum Period). Available from http://www.webmd.com/baby/physical-changes-after-delivery-postpartum-period
4. Rauch, Catherine Ann. Your post-baby belly: Why it’s changed and how to tone it. Available from http://www.babycenter.com/0_your-post-baby-belly-why-its-changed-and-how-to-tone-it_1152349.bc
5. Spiliopoulos, Michail. Normal and Abnormal Puerperium. Available from http://emedicine.medscape.com/article/260187-overview.
6. The Truth About Pregnancy Stretch Marks. (cited 2016 Oct 10 ) Available from http://www.webmd.com/baby/features/stretch-marks#2

Menghadapi Trauma Jalan Lahir Paska Melahirkan

Adalah lumrah bila mommies merasa takut, cemas, sekaligus harap bercampur aduk ketika si kecil ingin segera lahir ke dunia. Takut dan cemas karena kontraksi yang nyeri dan melelahkan juga resiko trauma jalan lahir seperti robekan atau lebam. Agar rasa ketakutan ini tidak mendominasi perasaan bahagia mommies mendengar tangisan pertama, alangkah baiknya jika mommies mempersiapkan diri menghadapi resiko trauma yang mungkin dihadapi saat menjemput buah hati kelak..

Trauma Jalan Lahir

Trauma jalan lahir merupakan hal yang sulit dielakkan dalam proses persalinan. Sekitar sembilan dari sepuluh persalinan disertai dengan trauma seperti robekan jalan lahir. Akan tetapi, dari seluruh robekan jalan lahir, hanya sekitar 60-70% saja yang perlu dijahit. Robekan yang parah pun sangat jarang, hanya berkisar 1% saja, sehingga para mommies tidak perlu kuatir.

Saat bersalin, desakan dari bayi yang kuat akan meregangkan area antara vagina dengan anus (daerah perineum). Regangan yang kuat terkadang melebihi kemampuan elastisitas daerah ini, sehingga terjadi robekan jalan lahir. Untuk mempercepat pemulihan, robekan tersebut biasanya akan dijahit.

Risiko lain dari persalinan normal ialah lebam. Lebam adalah kumpulan bekuan darah di antara jaringan. Dalam proses persalinan, lebam bisa terjadi akibat penekanan kepala dan anggota tubuh bayi terhadap dinding jalan lahir. Persalinan yang menggunakan alat bantu seperti forsep atau vakum juga dapat memberikan tekanan tambahan pada jalan lahir, sehingga juga bisa mengakibatkan lebam.

Beberapa mommies memiliki faktor risiko yang lebih tinggi untuk mengalami trauma jalan lahir. Mereka yang lebih mungkin robek dan lebam adalah mereka yang memiliki kondisi berikut:

  • Persalinan anak pertama
  • Sungsang
  • Bayi besar, lebih dari 4 kg
  • Persalinan dibantu oleh forsep, atau alat bantu persalinan yang digunakan bila kontraksi dan pengejanan lemah.

Apa yang bisa dilakukan mommies saat hamil untuk mencegah robekan jalan lahir?

  • Pemijatan area perineum. Pemijatan area perineum sebaiknya dilakukan sejak beberapa minggu sebelum hari perkiraan lahir. Hal ini dimaksudkan agar perineum lebih elastis dan terbiasa dengan regangan. Mommies yang rutin memijat area perineumnya terbukti menderita robekan dengan derajat yang lebih ringan dan jumlah jahitan yang lebih sedikit. Cara pemijatan perineum akan diajari saat kelas senam hamil atau kelas persiapan persalinan lainnya.
  • Kompres. Kompres perineum biasa dilakukan saat persalinan. Kompres tersebut menggunakan air hangat, yang bertujuan agar perineum tidak kaku.
  • Senam kegel. Nyeri berkepanjangan akibat robekan dan lebam dapat dikurangi dengan melatih otot-otot dasar panggul. Salah satu cara melatihnya adalah senam kegel. Senam tersebut juga dianjurkan untuk dilakukan sejak beberapa minggu sebelum hari perkiraan lahir.

Apa yang akan dilakukan dokter/bidan bila saat persalinan terjadi robekan jalan lahir?

Apabila terjadi robekan jalan lahir, yang dilakukan oleh bidan atau dokter mommies adalah memeriksa dan mengevaluasi seberapa besar keparahan dari robekan tersebut. Penanganan lebih lengkap bisa dilihat pada tabel di bawah ini:

Derajat Robekan

Keparahan

Kekerapan

Penanganan

1

Robek kecil, sedalam kulit saja

30 – 40 %

Tidak perlu dijahit

2

Robek cukup dalam sampai ke lapisan otot

59 – 99 %

Bisa tidak dijahit, namun penyembuhan akan lebih cepat dan rapi bila dijahit

3

Robek cukup dalam sampai ke lapisan otot meluas sampai ke daerah perineum (antara vagina dengan anus) dan mencapai lapisan otot sekitar anus

Memerlukan jahitan

4.

Robekan cukup dalam dan luas sampai merobek otot anus dan bahkan bisa meluas ke arah usus.

1 %

Memerlukan jahitan

Derajat trauma jalan lahir

Proses jahit luka robekan tersebut dilakukan langsung di kamar bersalin, menggunakan bius lokal atau melanjutkan bius ILA apabila persalinan saat itu dibantu dengan bius, dengan benang yang dapat diserap oleh tubuh, sehingga nyeri akibat regangan jahitan dapat diminimalisir. Pada robekan derajat 4 yang parah, terkadang mommies harus dipindahkan ke kamar operasi, dan dilakukan penjahitan menggunakan bius total

Untuk mencegah robekan yang besar, dokter atau bidan anda terkadang memutuskan untuk melakukan episiotomi.

50_episiotomy

Episiotomi adalah pemotongan / pengguntingan area jalan lahir yang dilakukan pada saat bayi sudah dalam posisi hampir keluar. Episiotomi dilakukan hanya bila dokter atau bidan mommies menilai risiko robekan akan terjadi cukup parah, bila perlu persalinan secepat mungkin karena faktor ibu maupun bayi, dan bila persalinan dilakukan menggunakan alat bantu. Apabila episiotomi dilakukan, luka yang terjadi akibat tindakan tersebut akan dijahit, dan akan sembuh dalam waktu 2 – 6 minggu. Namun, tindakan episiotomi ini tetap tidak dapat menjamin tidak ada robekan tambahan akibat proses persallinan.

Terapi apa yang akan diberikan dokter/bidan setelah menjahit luka?

Setelah proses jahit menjahit selesai, dokter akan bidan akan memberikan terapi agar luka robekan jalan lahir dan lebam dapat sembuh dengan cepat. Terapi tersebut terdiri dari pemberian obat dan terapi penunjang. Obat yang mungkin dan biasanya diberikan adalah antibiotik untuk mencegah infeksi, pengurang nyeri agar lebih nyaman, dan terkadang diberikan obat pelunak tinja agar regangan area jahitan berkurang saat mommies buang air besar. Terapi penunjang yang terkadang diberikan adalah pemasangan kateter terutama bagi mommies yang mengalami robekan yang cukup besar, dan istirahat untuk dipantau sekitar 24 jam.

Bagaimana bila luka tersebut disertai lebam?

Bagi mommies yang juga mengalami lebam di jalan lahir, maka dokter / bidan akan mengevaluasi lebam tersebut. Apabila lebam berukuran kecil dan tidak membesar, biasanya tidak ada terapi tambahan yang diberikan. Apabila lebam yang ditemukan lebih besar, terkadang perlu tindakan pengeluaran bekuan darah yang tertahan di jaringan, agar mommies tidak mengalami nyeri yang berkepanjangan.

Bagaimana proses penyembuhan luka akibat trauma persalinan?

Penyembuhan luka robekan jalan lahir dan lebam biasanya berlangsung cukup cepat. Mayoritas luka jahitan akan sembuh dalam waktu 3-4 minggu, dan lebam akan sembuh hanya dalam waktu beberapa hari saja. Biasanya nyeri akan benar-benar hilang paling lambat 2 bulan setelah bersalin. Bagi mommies yang mengalami robekan derajat 3 parah atau derajat 4, pemulihan dapat memakan waktu hingga 1 tahun, dikarenakan tubuh butuh waktu lebih untuk pulih dari kerusakan jaringan yang cukup besar.

Adakah efek jangka panjang dari trauma jalan lahir?

Beberapa mommies dapat mengalami keluhan yang menetap dalam jangka panjang,misalnya:

  1. Nyeri saat buang air besar, akibat regangan pada jaringan yang baru pulih. Apabila mommies mengalami hal tersebut lebih dari 1 tahun atau nyeri tersebut semakin parah dari kondisi sebelumnya, konsultasikan ke dokter/bidan anda.
  2. Nyeri saat berhubungan intim. Untuk mencegahnya, pastikan hubungan intim dilakukan setelah masa nifas selesai, didahului oleh foreplay yang cukup, dan bila perlu dibantu oleh cairan lubrikan agar tidak terlalu memberikan gesekan pada jaringan yang baru pulih. Kesiapan psikologis dari mommies untuk berhubungan kembali juga perlu diperhatikan, agar tidak terjadi kekakuan otot-otot sekitar vagina yang dapat menimbulkan rasa nyeri.

Apa yang bisa mommies lakukan untuk mengurangi nyeri saat proses penyembuhan?

  • Kompres. Kompres area jahitan dilakkan dengan menggunakan kompres dingin yang dilapisi oleh handuk atau kain lembut. Kompres tersebut dilakukan paling lama 20 menit saja, dan diberi selang waktu setidaknya 1 jam sebelum mengulangi tindakan kompres.
  • Penyemprotan air suam-suam kuku ke area luka jahitan saat buang air kecil dapat mengurangi nyeri dengan pengenceran air seni. Selain itu, air yang disemprotkan dapat lebih membersihkan area perineum dan perianal, sehingga luka jahitan tidak mudah infeksi. Jangan lupa mengeringkan area kemaluan dengan baik setelah membasuh dengan air.
  • Cegah konstipasi. Tinja yang keras dapat mengakibatkan luka jahitan pascapersalinan menjadi nyeri akibat teregang. Oleh karena itu, agar mommies lebih nyaman dan penyembuhan menjadi lebih cepat, lakukan langkah pencegahan konstipasi meliputi mengkonsumsi makanan tinggi serat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran, serta banyak minum air. Apabila cara tersebut belum berhasil, konsultasikan dengan dokter mommies untuk dilakukan evaluasi perlu tidaknya bantuan suplemen pelunak tinja agar BAB tidak keras dan lebih nyaman.
  • Gunakan obat pengurang nyeri. Apabila luka jahitan terasa nyeri dan mengganggu aktivitas mommies, penggunaan obat pengurang atau pereda nyeri diperbolehkan. Dikarenakan mommies biasanya akan menyusui setelah melahirkan, maka obat pereda nyeri yang dianjurkan adalah obat yang aman untuk ibu menyusui. Salah satu obat pereda nyeri yang aman dan mudah untuk didapatkan adalah parasetamol. Apabila mommies ingin menggunakan obat pereda nyeri lain, selalu konsultasikan dengan dokter/bidan anda. Mintalah resep dokter sebelum memberi obat pereda nyeri lain, agar memastikan bahwa obat yang dikonsumsi aman untuk anda.
    Mencegah Infeksi Luka Bersalin

Bagaimana mencegah infeksi pada bekas luka trauma persalinan?

Menjaga kebersihan atau higienitas area kemaluan dapat dilakukan dengan cara mandi setiap hari, mengganti pembalut bersalin secara rutin, cuci tangan setiap sebelum dan sesudah mengganti pembalut bersalin, dan mengeringkan area kewanitaan setiap habis buang air kecil dan buang air besar. Hal ini dilakukan agar kuman tidak sempat tumbuh dan berkembang biak di area tersebut, yang dapat mengakibatkan infeksi.

Sirkulasi udara di sekitar kemaluan juga harus diperhatikan agar kuman tidak berkembang biak dengan cepat. Gunakan pakaian dalam berbahan katun yang tidak ketat. Pilih bawahan berupa rok, atau celana yang longgar dan tidak ketat. Sirkulasi udara yang baik mencegah area kemaluan menjadi basah akibat berkeringat sehingga area tersebut tidak lembab dan kuman tidak mudah berkembang biak.

Selain cara-cara di atas, infeksi luka bersalin dapat dicegah juga dengan melatih otot-otot rongga panggul. Otot rongga panggul yang terlatih dapat mengurangi kejadian mengompol, sehingga area kemaluan mommies menjadi lebih higienis. Selain itu, olahraga tersebut dapat membantu meningkatkan peredaran darah ke area kemaluan, sehingga penyembuhan juga berlangsung lebih cepat. Cara melatih otot-otot rongga panggul adalah dengan senam kegel atau dapat juga menggunakan gerakan senam hamil.

Kapan mommies perlu kontrol ke dokter?

Biasanya dokter/bidan mommies akan menjadwalkan kontrol sekitar 1 minggu setelah persalinan dan 6 minggu setelah bersalin. Apabila ada kekuatiran akan kondisi yang dialami mommies, atau bila muncul gejala yang tidak wajar, tentu saja mommies dapat kontrol lebih awal. Manfaatkan saat kontrol tersebut untuk berdiskusi tenang berbagai macam hal terkait kondisi setelah melahirkan, termasuk kapan waktu yang tepat untuk berhubungan intim.

Ada beberapa kondisi yang mengharuskan mommies membuat perjanjian sesegera mungkin dengan dokter kepercayaan mommies. Lakukan perjanjian rawat jalan segera apabila mengalami:

  1. Peningkatan nyeri luka jahitan, walaupun telah mengkonsumsi obat pereda nyeri
  2. Tercium aroma tidak sedap dari luka jahitan pascapersalinan
  3. Nyeri saat berkemih
  4. Sulit mengendalikan buang air besar, sehingga kerap keluar sebelum sampai ke toilet
  5. Adanya tinja atau kotoran yang ikut keluar saat mommies buang gas
  6. Nyeri perut bagian bawah

Kesimpulan

Robekan jalan lahir dan lebam kerap terjadi saat persalinan, yang terjadi akibat desakan janin saat proses persalinan, dan paling sering terjadi pada mommies yang melahirkan untuk pertama kalinya, atau besalin menggunakan alat bantu. Untuk memperkecil risiko terjadinya robekan dan lebam, sebelum persalinan mommies dapat memijat dan mengkompres area perineum dan melakukan senam kegel. Apabila robekan dan lebam terjadi, mommies dapat melakukan langkah-langkah untuk mengurangi nyeri dan mencegah infeksi luka jahitan dengan cara kompres area jahitan, menjaga kebersihan dan sirkulasi udara area kemaluan, mengkonsumsi obat pereda nyeri, dan tetap melatih otot rongga panggul. Jangan lupa perhatikan gejala atau tanda yang memerlukan penanganan segera dari dokter mommies.

Rizi Cinderasuci, dr., MARS

07/16/2016

Referensi

  1. Andrews V, Thakar R, Sultan AH, et al. 2008. Evaluation of postpartum perineal pain and dyspareunia – a prospective study. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 137(2):152-156
  2. Beckmann MM, Garrett AJ. 2006. Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma. Cochrane Database of Systematic Reviews (1):.D005123.
  3. Blackburn S, 2007. Maternal, fetal and neonatal physiology: a clinical perspective. 3rd. ed. St. Louis. Elsevier
  4. Chou D, Abalos E, Gyte GML,et al. 2013. Paracetamol/acetaminophen (single administration) for perineal pain in the early postpartum period. Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD008407
  5. Eason E, Labrecque M. George W, et al. 2000. Preventing perineal trauma during childbirth: a systematic review. Obstetrics and Gynecology 95(3):464-471\
  6. Elharmeel SMA, Chaudhary Y, Tan S, Scheermeyer E, Hanafy A, van Driel ML. 2011. Surgical repair of spontaneous perineal tears that occur during childbirth versus no intervention. Cochrane Database of Systematic Reviews
  7. Hay-Smith J, Mørkved S, Fairbrother KA, et al. 2008. Pelvic floor muscle training for prevention and treatment of urinary and faecal incontinence in antenatal and postnatal women. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4. Art no CD007471.
  8. Herlihy C. 2003. Obstetric perineal injury: risk factors and strategies for prevention. Seminars in Perinatology 27113-19
  9. Hoda A, Mohamed E and El-Nagger NS. 2012. Effect of self perineal care instructions on episiotomy pain and wound healing of postpartum women. Journal of American Science: 2012:8:6
  10. Hudelist G, Gelle J, Singer C, et al. 2005. Factors predicting severe perineal trauma during childbirth: role of forceps delivery routinely combined with mediolateral episiotomy. Am J Obstet Gynecol 192(3):875-881
  11. Kettle C and Tohill S. 2011. Perineal care. Clin Evid: 1401
  12. Macarthur A, Macarthur C. 2004. Incidence, severity, and determinants of perineal pain after vaginal delivery: a prospective cohort study.Am J Obstet Gynecol 191(4):1199-1204
  13. Navvabi, S, Abedian, Z and Steen-Greaves, M. 2009. Effectiveness of cooling gel pads and ice packs on perineal pain. British Journal of Midwifery: 17:11:724-29
  14. Olds S et al. 2004. Maternal newborn nursing and women’s health care.Birth related procedures. 7th ed. Pearson Prentice Hall, 7
  15. PubMed Health. 2012. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma:
  16. RCOG. 2007. The management of third and fourth-degree perineal tears. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Green-top guideline 29. London: RCOG press
  17. Stepp K, Siddiqui N, Emery S, et al. 2006.Textbook recommendations for preventing and treating perineal injury at vaginal delivery. Obstetrics & Gynecology 107(2):361-366